质子治疗鼻咽癌的初步经验见解

鼻咽癌（NPC）的治疗中，放射治疗是核心手段。然而，由于其独特的流行病学特征以及发病部位紧邻重要结构，传统光子照射可能给患者带来显著的长期并发症。近年来，随着全球质子束治疗（PBT）中心数量的不断增加，鼻咽癌患者迎来了一种新的放疗选择。这种疗法有望在实现同等疾病控制效果的同时，大幅降低急性和长期毒性反应。

在鼻咽癌治疗中，质子束治疗的合理应用需要一系列复杂流程的协同配合，涵盖治疗前准备、治疗计划制定、先进图像验证以及适应性质子束治疗等环节。每个流程都至关重要，其目的是确保质子束能在布拉格峰区域精准沉积剂量，从而在实现计划靶区最佳覆盖的同时，最大程度地保护邻近的剂量限制器官。基于此，新加坡国家癌症中心（NCCS）制定了这些协同流程的综合协议，旨在为鼻咽癌患者带来最优治疗效果。

治疗前准备

质子束治疗要充分发挥其剂量学优势，离不开高度可重复且精准的模拟过程。因此，对于所有接受质子治疗的鼻咽癌患者而言，治疗前模拟前的精心准备工作意义重大。

治疗前评估与处理

和其他头颈部肿瘤放疗患者一样，所有鼻咽癌患者在制作面罩前都需进行牙科评估。即便采用质子治疗，为减少放疗后的口腔后遗症，牙科评估仍是必要环节。详细的牙科检查和数字化口腔全景片（OPG）可用于检测并指导龋齿、感染及牙周疾病的治疗。放疗科需与牙科建立紧密协作，确保牙科问题得到及时处理，避免延误放疗和 / 或化疗的启动。

对于接受质子治疗的鼻咽癌患者，还需特别关注牙科填充物或金属植入物等非生物材料，确保其不会影响质子治疗计划的质量。Wong 等人的研究表明，复合树脂和玻璃离子水门汀密度相对较低，与金属或汞合金填充物相比，具有更好的质子兼容性。其他高密度金属牙科修复体，如牙冠或植入物，可能会产生伪影，降低计划 CT 图像的质量。此外，这些金属会在 CT 图像中造成条纹和杯状伪影，干扰放射肿瘤学家（RO）对肿瘤和器官的勾画，并引入剂量计算的不确定性。

在日常实践中，每位患者的情况都独一无二，治疗管理常因肿瘤位置以及各种牙科问题或填充材料的复杂情况而变得棘手。因此，当遇到需要修改或使用金属修复体的复杂鼻咽癌病例时，放射肿瘤学家咨询医学物理学家或剂量师至关重要。

根据新加坡国家癌症中心的标准操作流程，长发患者在制作面罩和进行 CT 模拟前，强烈建议剪短头发；有浓密胡须或长胡子的男性患者则应剃须。这有助于在日常治疗中保证治疗体位的可重复性。尽管头发厚度的变化对剂量影响极小，但短发能进一步减少因患者体位不准确导致的计划剂量与实际交付剂量之间的差异。

固定

所有接受质子治疗的鼻咽癌患者都会配备定制的热塑性面罩和垫子，这些固定装置被固定在与质子兼容的带索引的底板上。该中心采用 HP PRO® 系统，包括 HP PRO® Nanor 面罩（5 点式儿科头颈部和肩部中号以及 5 点式头颈部和肩部大号）、Moldcare 垫子和手柄。这种面罩系统重量轻、厚度薄且稳定性好，边缘效应极小，从而减少了射程不确定性。狭窄的底板有助于质子束喷嘴靠近患者，缩小光束半影和空气间隙。

一般而言，为保证日常治疗体位的可重复性，鼻咽癌患者会采用舒适的中性下颌倾斜位。定制外壳和 Moldcare 垫子的质量，与日常体位的可重复性以及分次间和分次内的位移密切相关。对于质子照射，沿光束路径的材料密度必须均匀。不合适的垫子尺寸可能会在颈肩区域造成不规则褶皱和多余材料溢出，进而影响沿光束路径的靶区水等效厚度（WET）。此前，针对不同的头颈部解剖结构，如短宽颈、细长颈或脊柱后凸等，已制定了关于合适头垫选择和良好头垫制作的指南。

Sin 等人的研究发现，20×25cm 的常规 Moldcare 尺寸不适合短宽颈患者，因为会在颈部区域出现材料溢出的情况。对于这类患者，建议使用 15×20cm 的 “儿科尺寸” Moldcare。相反，细长颈患者需要更多材料来支撑头 - 颈 - 肩位置，因此 20×35cm 的 CIVCO AccuFormTM 更为合适。另一类具有挑战性的鼻咽癌患者是患有脊柱后凸畸形的患者，他们无法平躺在质子治疗床上。研究人员尝试在 HP PRO® 质子兼容标准头部支撑上模制 Type-S Moldcare 垫子，发现其可重复性和舒适性都较好。目前，这些已成为放射治疗技师（RTTs）选择头垫、制作贴合且稳定头枕的指南。

CT 模拟

在 CT 模拟过程中，会获取肿瘤及周围器官的 3D 图像，以便进行精确勾画，进而制定治疗计划。因此，最佳的图像质量至关重要，它能确保勾画的精确性，避免因误差误导治疗计划制定过程，从而可能影响靶区覆盖或导致危及器官（OARs）受量过高。

亨氏单位（HU）到 stopping power ratio（SPR）的转换是质子束治疗中射程不确定性的主要因素之一。该中心目前的质子鼻咽癌扫描协议覆盖范围从颅骨到胸骨上切迹（SSN）下方 2cm，使用 SOMATOM X.cite CT 扫描仪（西门子，德国），采集参数为 120kVp 和 2mm 层厚。对于有牙科伪影的患者，图像重建时会使用迭代金属伪影减少（iMAR）算法，以辅助更好地进行勾画和提高剂量计算的准确性。每位患者还会分别采集有无静脉造影剂（IVC）的两组 CT 图像。

治疗计划制定

所有鼻咽癌治疗计划均在 RayStation（v2023B，RaySearch Laboratories，斯德哥尔摩，瑞典）中采用多野稳健优化（MFO）进行优化。大多数鼻咽癌患者采用 5 野照射方案：2 个前斜野（LAO 和 RAO）、2 个后斜野（LPO 和 RPO）和 1 个直接前野。斜野有助于保护位于内侧的危及器官，如口腔、咽缩肌和脊髓。前野从下颌下方入射，以避免口腔不必要的受照，并减少因日常摆位中下颌倾斜变化导致的剂量不确定性。由于质子束治疗系统的低能限制，前野会使用 45mm 水等效厚度的射程移位器来治疗更表浅的下颈淋巴结。此外，治疗计划系统（TPS）中会为靶区相应部分设置各种特定于光束的阻挡结构，以避免质子点通过关键危及器官以及金属植入物等高 SPR 不确定性区域。为减轻牙科伪影带来的问题，对于沿光束路径的金属汞合金、牙冠和植入物，要么在计划 CT 模拟前替换为与质子兼容的材料，要么在治疗计划制定过程中进行 “阻挡”，避免质子点通过这些区域。鼻咽癌病例稳健优化中使用的摆位和射程不确定性参数在主要靶区分别为 3mm 和 3.5%。此外，对于位于 C4/5 水平及以下的颈部淋巴结体积，考虑到下颈肩部区域的不稳定性，摆位不确定性采用 5mm。最后，对于不可预测的鼻窦填充的解剖学变化，可通过两种场景的稳健优化来处理：鼻窦为空和鼻窦充满。放射肿瘤学家或剂量师在计划制定过程中勾画出这些结构，然后在两个复制的 CT 图像中分别用空气和水覆盖。这种额外的稳健优化是根据放射肿瘤学家的决定进行的，因为它通常需要在计划稳健性和更高的危及器官剂量之间进行权衡，要考虑最坏情况以达到临床目标。作为质量保证的一部分，所有治疗体积和质子计划在治疗计划制定和治疗实施前，都会在每周的审核环节由头颈部团队的放射肿瘤学家进行审查。计划达到临床目标的一般标准是临床靶区（CTV）的 D95%>95% 的处方剂量。

图像验证与适应性质子束治疗

精准且可重复的患者摆位是确保高精度质子束准确到达预定位置的关键。患者使用定制的 Moldcare 垫子和面罩摆位后，会采集锥形束 CT（CBCT）以验证几何摆位误差、靶区体积和周围解剖结构。放射治疗技师利用提供软组织放射影像信息的定位图像分析系统（PIAS）进行图像验证，这将影响日常质子束的交付。由于质子束治疗的复杂性，该科室制定了严格的成像协议，指导放射治疗技师审查 CBCT、识别偏差，并在必要时提示医学物理学家。不同的质子治疗中心，其成像协议可能有所不同，因为各个机构会根据自身的培训、设备和操作情况，制定循证实践方案。与光子相比，质子存在额外的射程不确定性，并且对沿光束路径的组织厚度变化极为敏感。该中心使用 20% 的预定义等剂量线作为光束路径的替代指标，这使放射治疗技师能够监测光束路径上的任何变化，这些变化可能会影响射程不确定性。剂量差异可能源于解剖学变化，如肿瘤进展或退缩、鼻窦填充变化、体重减轻或摆位误差。当出现显著的解剖学差异时，可采用离线适应性计划。

当靶区的剂量覆盖受到影响（D95%<95%）或放射肿瘤学家认为危及器官的剂量不可接受时，就会启动离线适应性计划流程。剂量差异可能由多种原因引起，包括解剖学变化（肿瘤进展或退缩、鼻窦填充、体重减轻）或摆位误差。该流程的核心是可靠的 CBCT 剂量计算引擎。研究人员此前在 RayStation 中调试了合成 CT 算法，并通过内部数据集表明，在头颈部病例中，校正后的 CBCT 在高剂量区域的体素绝对平均误差为 0.6%。在常规治疗日，如果发现治疗前的 CBCT 与计划 CT 有显著偏差（偏差容差在成像协议中有规定），就会触发 CBCT 剂量计算。如果在 CBCT 中发现较大的剂量偏差，放射肿瘤学家可能会决定进行另一次 CT 模拟，进而启动重新计划流程。

结论

随着质子束治疗的日益普及，放射肿瘤学家在治疗鼻咽癌患者时又多了一种新选择。初步经验表明，患者确实能从这项技术中获益，但要确保质子束的成功交付，必须密切关注放疗过程的每一个环节，包括稳定的固定、稳健优化的计划、每日 CBCT 成像和适应性计划，这些环节缺一不可。该中心正在进行的研究包括双能 CT 模拟器的临床应用，这有望提高图像准确性和 SPR 预测，从而可能将射程不确定性降低至 3%。医护人员之间加强沟通与协作，对于确保患者得到无缝护理至关重要。未来，设计良好的前瞻性研究对验证质子束治疗在减少急性和长期毒性方面的临床有效性和益处，将具有极其重要的意义。

关爱天使-儿童肿瘤质子治疗救助报名流程如下：

1·咨询电话：

救助办公室：0533-4650000救助办公室主任：蒋主任13805334429

2·报名方式：本次报名方式仅限线上小程序，您可以关注“关爱天使质子治疗”小程序了解项目详情，进行项目报名或统一报名口（微信扫码）：

3·救助流程：

3.1、专家组对患者进行线下会诊，符合减免救助标准的人员经专家组会诊同意后办理入院手续。

3.2、患者住院期间，医院按照相关规定提供合理、规范的诊疗服务。

3.3、减免费用为质子治疗费。

3.4、每月为符合救助标准的1-3名儿童肿瘤患者提供免费质子治疗（筛选条件以提交报名成功时间为准）。